A Letter of Request

UNIST IVRC ANI #4

No.

UNIST In Vivo Research Center

UNIST IVRC Form #04-2

		UNIST In Vivo Research Center

Approval	Client	Manager

(Need to Collection, Use, Provision of Personal Information Agreement)

Ref No.			Data No.
Type of cloning	□ Sub cloning □ Knock-out vector cloning		□ Mutagenesis □ Etc ( )
University / Company
Client	Laboratory (Supervisor)		Position
	Name	(Signature)	Contact number
	E-mail
Gene species (Accession No.)	□ Human □ Rat □ Xenopus		□ Mouse □ Bovine □ Etc ( )
Kind of Vector	□ Expression vector( ) □ Knock-out vector( ) □ T-Vector □ Etc ( )		No. of samples
Sample Condition	□ plasmid( ug/ul) □ E.coli □ Etc (		)
Misc. Information

※ Please also submit your personal information collection application (attached below).

생체효능검증실 이용을 위한

개인정보 수집·이용 동의서

울산과학기술원 연구지원본부는 생체효능검증실의 운영 및 관리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보의 수집․이용 내역

수집 항목	수집 목적	보유·이용기간
성명, 소속, 직위	연구원 식별 및 생체효능검증실 운영 및 관리	작성일로부터 1년 후 파기
연락처(내선/C.P), 이메일주소	신청 내용변경 및 공지사항 전달	작성일로부터 1년 후 파기

※ 귀하는 울산과학기술원 연구지원본부 생체효능검증실 운영 및 관리에 필요한 최소한의 개인정보 수집· 이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부 시 생체효능검증실 시설 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

상기 개인정보 수집 및 이용에 관한 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

20   년     월     일

본인 :                  (서명 또는 인)

(14세 미만의 경우)보호자(법정대리인) 성명 :                  (서명 또는 인)