외부기관 동물 반입 신청서

UNIST IVRC ANI #02

(개인정보 수집 동의서 필요)

연구책임자	성명	(서명)	IACUC 승인번호	UNISTIACUC -
신청인	성명		연락처(내선/C.P.)	/
	소속(학부/ Lab.)		E-mail
	직위	□ 교수 □ 연구원 □ 대학원생 □ 학부생
연구 과제명

1. 신청인

시설명					LMO 시설 등록번호
No.	동물종	계통	주령	성별	수량 (Vial)	사육구역/ 사육실	반입 형태	LMO 여부
1	M / R					/
2	M / R					/
3	M / R					/
※ SPF(Specific Pathogen Free) 이상의 동물만 반입신청이 가능합니다. ※ 반입형태: Live animal, Frozen embryo, Sperm 등의 정보를 기입하세요. ※ LMO 여부: LMO 해당시 수입신고번호를 기입하세요.

2. 공급시설과 반입동물 정보

반입 예정일	20 . . .	운송 업체
반입 목적		운송자
반입시 주의사항		운송자 연락처
※ 미생물 모니터링 성적서 최근 18개월 분량을 반입 예정일 2주 전까지 제출하여 반입 여부와 경로를 협의해야 합니다. ※ 실험동물 반입 문의 및 신청서 제출: 이윤진 (leeyj0926@unist.ac.kr/ 052-217-5214) ※ 개인정보 수집 신청서를 반드시 함께 제출하여 주십시오.(아래 첨부 되어 있음)

3. 반입 상세사항

		UNIST In Vivo Research Center

생체효능검증실 이용을 위한

개인정보 수집·이용 동의서

울산과학기술원 연구지원본부는 생체효능검증실의 운영 및 관리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보의 수집․이용 내역

수집 항목	수집 목적	보유·이용기간
성명, 소속, 직위	연구원 식별 및 생체효능검증실 운영 및 관리	작성일로부터 1년 후 파기
연락처(내선/C.P), 이메일주소	신청 내용변경 및 공지사항 전달	작성일로부터 1년 후 파기

※ 귀하는 울산과학기술원 연구지원본부 생체효능검증실 운영 및 관리에 필요한 최소한의 개인정보 수집· 이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부 시 생체효능검증실 시설 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

상기 개인정보 수집 및 이용에 관한 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

20   년     월     일

본인 :                  (서명 또는 인)

(14세 미만의 경우)보호자(법정대리인) 성명 :                  (서명 또는 인)