실험동물 구입 신청서

UNIST IVRC ANI #01

(개인정보 수집 동의서 필요)

연구책임자	성명	(서명)	IACUC 승인번호	UNISTIACUC –
신청인	성명		연락처(내선/C.P.)	/
	소속(학부/ Lab.)		E-mail
	직위	□ 교수 □ 연구원 □ 대학원생 □ 학부생
연구 과제명

1. 신청인

No.	반입 희망일	동물종	계통	주령	성별	두수	사육구역/ 사육실
1	20 . . .	M / R
2	20 . . .	M / R
3	20 . . .	M / R					/
4	20 . . .	M / R					/
5	20 . . .	M / R					/
실험동물 생산/ 공급 업체		국내	효창사이언스	LMO 여부		□ 해당사항 없음 □ 해당됨 (수입신고번호: )
		수입
비고
※ 국내동물 신청마감일은 매주 수요일 오후 3시입니다. ※ 수입동물 구입은 미생물 모니터링 성적서 최근 18개월 분량을 사전에 제출후 협의 바랍니다. ※ 실험동물 구입문의/ 신청서 제출: 이윤진(leeyj0926@unist.ac.kr/ T. 052-217-5214) ※ 개인정보 수집 신청서를 반드시 함께 제출하여 주십시오.(아래 첨부 되어 있음)

2. 실험동물 구입 상세사항

		UNIST In Vivo Research Center

생체효능검증실 이용을 위한

개인정보 수집·이용 동의서

울산과학기술원 연구지원본부는 생체효능검증실의 운영 및 관리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보의 수집․이용 내역

수집 항목	수집 목적	보유·이용기간
성명, 소속, 직위	연구원 식별 및 생체효능검증실 운영 및 관리	작성일로부터 1년 후 파기
연락처(내선/C.P), 이메일주소	신청 내용변경 및 공지사항 전달	작성일로부터 1년 후 파기

※ 귀하는 울산과학기술원 연구지원본부 생체효능검증실 운영 및 관리에 필요한 최소한의 개인정보 수집· 이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부 시 생체효능검증실 시설 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

상기 개인정보 수집 및 이용에 관한 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

20   년     월     일

본인 :                  (서명 또는 인)

(14세 미만의 경우)보호자(법정대리인) 성명 :                  (서명 또는 인)